假性斜视

　　假性斜视分为假性内斜视、假性外斜视以及假性上斜视等，其中常见的是假性内斜视，比如，黄种人婴幼儿的鼻梁常常又宽又扁，伴有明显的内眦赘皮，使眼球鼻侧的巩膜完全被遮盖、或部分被遮盖，颞侧巩膜暴露得比较多。给人内斜视的假象。由于内眦赘皮的存在，当眼球内转的时候，大部分角膜被遮盖，患儿的家长认为存在严重的“内斜视”。待儿童长大之后，鼻梁不断发育变高，鼻梁巩膜暴露得逐渐增多，假性内斜视的现象可能消失或者得到改善。

　　在检查的时候，医生用手捏起患儿鼻梁部的皮肤，假性内斜视的现象消失。用角膜映光法或是遮盖法都能证实内眦赘皮引起的内斜视是假性的。

　　另外一种观察方法，让患儿观察正前方的点光源，比如电筒的灯光，还可以看到两只眼的眼球位置是对称的，不仅仅是角膜映光点是对称的，两只眼鼻侧和颞侧巩膜暴露的幅度是对称的，如果存在显性斜视，在两只眼的位置是不对称的，总是一眼偏向鼻侧或者上颞侧。

　　由于内眦赘皮引起假性内斜视，检查着应该警惕，也可能合并度数不大的内斜视，在诊断假性内斜视的时候，注意观察是否合并真性内斜视。

　　瞳孔距离过大或过小，也就是两只眼之间的距离过大或过小，都会影响病人的外观。给人斜视的假象。由于面部骨骼发育的比例失调，或是原发的面部骨骼发育畸形也是导致上述现象的原因。这些患者有的是表现出假性斜视，有的却是存在显性斜视，在检查的时候，两种可能性都应该考虑。

　　图4-1.所示两个伴有内眦赘皮的患儿。图中A显示的患儿只有内眦赘皮，貌似内斜，用角膜映光法或者遮盖法检查都能显示正位。注意观察两只眼的角膜鼻侧或颞侧的巩膜是对称的。B显示患儿两只眼内眦赘皮，同时左眼伴有内斜视。

　　由于Kappa角的存在，也可能导致斜视的假象。正常情况下，当患者注视点光源的时候，角膜映光点应该位于瞳孔中央。如果双眼映光点向鼻侧移位，称为阳性Kappa角，向颞侧移位，称为阴性Kappa角。

　　有人报告正视眼的阳性Kappa角似乎5.08°(3.5°~6°);远视眼是7.55°(6°~9°);近视眼是2°。近视眼的Kappa角比较小，甚至是负值。后来也有人证实正视眼和远视眼的Kappa角比较大，近视眼的Kappa角比较小。

　　Kappa 角的临床意义 在用角膜映光法、三棱镜角膜映光法和同视机角膜映光法检查斜视度的时候，观察角膜映光点的位置，确定斜视度的大小。除去斜视患者的角膜映光点偏离瞳孔中央位置之外，还有一些情况，也可能导致角膜映光点不是位于瞳孔的中央，比如Kappa角能够使角膜映光点偏离瞳孔中央。

　　由于Kappa角的存在，两眼正位的人可能貌似斜视，如果斜视和Kappa角并存，也可能使得外观与斜视度的大小不符。

　　有些患者两只眼瞳孔距离比较小，鼻梁比较低，也给人一种内斜视的假象;伴有阴性Kappa角者，也容易给人内斜视的外观。

　　在注意假性内斜视的同时，也要观察是否还存在真性内斜视，比如，图4-1.中B图所示，既伴有内眦赘皮，也患有内斜视。

　　反之，两只眼的眶距、瞳孔距离比较大，两只眼分开过宽，鼻梁发育得比较高，伴有较大的阳性Kappa角的时候，尽管这些人不存在斜视，容易给人外斜视的错觉。

　　如果用角膜映光法检查斜视度，准确地测量Kappa角以后，才能准确地测量出斜视度。

　　非常庆幸，目前临床上很少在用角膜映光法测量斜视度，如果准备手术矫正斜视，往往采用三棱镜遮盖法检查斜视度，这种方法的检查结果反映的是视轴的偏斜度，而且结果准确。斜视的检查、诊断、手术设计和疗效评定都是选用三棱镜遮盖法的检查结果为依据(参考我国规定的斜视疗效评定标准)。无需考虑Kappa角的问题。

　　如果斜视患者是成年人、斜视眼的视力低下，往往矫正斜视的目的是为了美容，这时候，应该考虑kappa角的大小，也没有必要准确地测量其大小，只要手术后外观漂亮，看上去不存在眼位偏斜，即不存在“斜视”，可以认为手术成功。就不再要求手术后双眼视轴平行。

　　有些弱视患者注视性质异常，旁中心注视：患有视网膜病变，比如视网膜瘢痕、纤维条索牵引，表现黄斑移位，可能导致一个很大的、类似外斜视的阳性Kappa角。